醫(yī)保能夠報(bào)銷(xiāo)哪些費(fèi)用？哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)？“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”“個(gè)人自付”和“個(gè)人自費(fèi)”有什么區(qū)別……面對(duì)廣大參保人員的困惑，連日來(lái)，省醫(yī)保局通過(guò)微信公眾號(hào)進(jìn)行了解答。10月23日，山西晚報(bào)記者進(jìn)行了梳理。
“三目錄”內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)
我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍實(shí)行目錄管理，目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，按規(guī)定由醫(yī)保基金與患者個(gè)人按比例分擔(dān)，在目錄外的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金一律不予支付。納入醫(yī)保支付范圍的藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄就是我們常說(shuō)的醫(yī)?！叭夸洝薄?/p>
那么，醫(yī)?！叭夸洝笔侨绾未_定的？醫(yī)保藥品目錄采用準(zhǔn)入法，主要由國(guó)家統(tǒng)一制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上每年調(diào)整一次，自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，累計(jì)有700余種救急救命的好藥、創(chuàng)新藥進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，包括通過(guò)談判新增的446個(gè)藥品。2023年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)西藥和中成藥數(shù)量總計(jì)已達(dá)到3088個(gè)，另有892種中藥飲片，基本能夠滿足臨床需要。在此基礎(chǔ)上，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)可按照權(quán)限和程序，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入本地醫(yī)保目錄支付范圍。醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄是由國(guó)家制定醫(yī)保準(zhǔn)入和管理政策，原則上由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)按照國(guó)家規(guī)定采取準(zhǔn)入法與排除法確定。
以山西省為例，2024年1月1日起，我省統(tǒng)一執(zhí)行《2023年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》。我省原有的215種中藥飲片，與《2023年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》中的892種中藥飲片一并納入我省醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付范圍。
這些費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付
哪些醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)呢？按照規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障參保人員疾病治療費(fèi)用，按照社會(huì)保險(xiǎn)法和國(guó)家醫(yī)保待遇清單制度規(guī)定，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶ㄒ韵虑樾危?/p>
應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。在工作中發(fā)生事故，被認(rèn)定為工傷的，由社會(huì)保險(xiǎn)中的工傷保險(xiǎn)予以報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保不再重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。
應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的。由第三方原因?qū)е虑乙虻谌截?fù)責(zé)的情況，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)保不報(bào)。比如交通事故、打架斗毆等，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)的責(zé)任人來(lái)承擔(dān)。具體責(zé)任人則由相關(guān)部門(mén)/機(jī)構(gòu)來(lái)認(rèn)定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全責(zé)，先由第三方責(zé)任人按規(guī)定予以賠償，剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補(bǔ)差。
應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。比如：重大疾病、傳染?。ńY(jié)核、艾滋?。┑鹊念A(yù)防工作，免疫接種等項(xiàng)目屬于公共衛(wèi)生范圍，應(yīng)由公共衛(wèi)生費(fèi)用支出，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。
在境外就醫(yī)的。醫(yī)保是國(guó)家的制度，所以針對(duì)境外就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。
體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。醫(yī)療保險(xiǎn)指的是因疾病/意外風(fēng)險(xiǎn)需就醫(yī)治療，那么不管是體育健身、健康體檢，還是養(yǎng)生保健，都不屬于治療范疇，所以不予支付。
國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。比如，醫(yī)保目錄以外的費(fèi)用，減肥藥、解酒藥等藥品，美容、整容等項(xiàng)目，以及急救車(chē)、住院陪護(hù)、洗理費(fèi)等費(fèi)用醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)。
個(gè)人自費(fèi)部分不可“刷醫(yī)?？ā?/strong>
一般情況下，醫(yī)療總費(fèi)用=醫(yī)保統(tǒng)籌（基金）支付+個(gè)人自付+個(gè)人自費(fèi)。在醫(yī)療費(fèi)用的支付票據(jù)上，我們常常會(huì)看到“醫(yī)保統(tǒng)籌（基金）支付”“個(gè)人自付”和“個(gè)人自費(fèi)”等字樣，它們有什么區(qū)別？
醫(yī)保統(tǒng)籌支付屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保直接報(bào)銷(xiāo)的部分，這部分不需要自己掏錢(qián)。醫(yī)保目錄范圍也就是常說(shuō)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材“三目錄”。使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付，需要達(dá)到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)參加的醫(yī)保類(lèi)型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保），以及醫(yī)院級(jí)別的不同，所對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)均有所不同。
個(gè)人自付是指在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，需要由患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)金額。包括起付線以下、乙類(lèi)先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內(nèi)超限價(jià)部分等。這部分費(fèi)用可先由醫(yī)保個(gè)人賬戶內(nèi)的余額進(jìn)行支付，不夠的部分再用現(xiàn)金等方式支付。
個(gè)人自費(fèi)是指在醫(yī)保范圍外的藥品、項(xiàng)目等，由參保人員全額支付。
舉個(gè)例子：小張?jiān)卺t(yī)院住院看病，總花費(fèi)4500元，其中納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用4200元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 3600元，醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用300元。其中，個(gè)人自費(fèi)就是醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用300元。個(gè)人自付是醫(yī)保目錄內(nèi)經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，需要自己支付的費(fèi)用，即4200元3600元=600元，可由醫(yī)保個(gè)人賬戶內(nèi)的余額進(jìn)行支付。
山西晚報(bào)記者 武佳
（責(zé)任編輯：梁艷）
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